volontes-sp

Formulaire d'inscription de vos volontés.

Je désire que mes funérailles soient réalisées par les funérailles :

A. Bertinchamps et Fils
Place Emile Vandervelde, 32
6061 Montignies-sur-Sambre

J'autorise le don d'organe :

Oui Non

Je donne mon corps à la science

Oui Non

Je désire que mon corps repose

A l'endroit du décès A mon domicile Au funérarium

Embaumement

Nécrologie

Cérémonie intime

Fleurs autorisées

Type de funérailles

Cérémonie

Elle sera célébrée ...

La cérémonie sera

Lieu de la cérémonie

Après la cérémonie,

Voici mon message pour mes proches

Informations utiles

Vos coordonnées

Nom

Prénom

Date de naissance

Code postal

Localité

Tél ou GSM

E-Mail

Ce formulaire est envoyé à l'entrepreneur de pompes funèbres ci-dessus.
Celui-ci est soumis au secret professionnel.
Aucune donnée apparaissant sur ce formulaire ne sera divulgée sans votre autorisation.